Historia clínica odontológica: qué debe llevar, formato y cuánto tiempo se guarda

Una historia clínica bien llevada se reconoce por una prueba simple: otro odontólogo la abre y entiende, sin llamarte, cómo llegó el paciente, qué se le hizo y qué falta.

Las partes que no pueden faltar

1. Identificación del paciente: nombre, documento, fecha de nacimiento, sexo, contacto y, si es menor, su representante.
2. Motivo de consulta, en sus palabras.
3. Anamnesis: antecedentes médicos, alergias, medicamentos, embarazo, hábitos y antecedentes odontológicos.
4. Examen clínico: tejidos blandos, articulación, oclusión y estado periodontal.
5. Odontograma, con la fecha en que se registró.
6. Exámenes complementarios: radiografías y otros, con su informe.
7. Diagnóstico, con su código cuando la norma lo pide.
8. Plan de tratamiento.
9. Evolución: cada cita con fecha, lo realizado, el diente y quién lo hizo.
10. Consentimiento informado y demás documentos firmados.

Cinco reglas de llenado

• En el momento. La nota se escribe durante la atención o justo después, no al final de la semana.
• Completa. Lo que no está escrito, a efectos prácticos, no ocurrió.
• Con fecha y autor. Cada registro debe decir cuándo se hizo y quién lo hizo.
• Sin borrar. Un error se corrige con una nota nueva, no tachando la anterior.
• Legible y sin siglas propias. Las abreviaturas que solo tú entiendes no le sirven a nadie más.

Colombia

La Resolución 1995 de 1999 define la historia clínica como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, donde se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente. Fija cinco características: integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad. Sus componentes son la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos, entre los que está el consentimiento informado.

Conservación: la Resolución 839 de 2017 establece un mínimo de quince años desde la última atención: cinco en el archivo de gestión y diez en el archivo central.

Las atenciones también se reportan al Ministerio. La guía del RIPS sin factura explica cómo.

Perú

La NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN, aprobada por la Resolución Ministerial 214-2018/MINSA, regula la historia clínica en establecimientos públicos, privados y mixtos. El odontograma tiene su propia norma, explicada en la guía del odontograma del MINSA.

Conservación: cinco años en archivo activo desde la última atención y quince años en archivo pasivo.

Ecuador

El Acuerdo Ministerial 00115-2021 regula la Historia Clínica Única. En odontología se usa el Formulario 033, que reúne en un solo documento los datos del paciente, el examen, el odontograma, los índices, el diagnóstico y el tratamiento. La guía del Formulario 033 lo recorre bloque por bloque.

¿En papel o digital?

Las normas de la región admiten la historia en medios electrónicos, con condiciones que cambian de un país a otro, sobre todo en cómo se firma. Lo que sí es común a todos:

• Que quede registro de quién escribió cada cosa y cuándo.
• Que lo ya registrado no se pueda alterar sin dejar rastro.
• Que haya respaldo, y que no dependa de una sola computadora.
• Que solo acceda quien debe.

Una historia en papel cumple si está ordenada y bien guardada. Una digital agrega algo que el papel no da: encontrar al paciente en segundos y no perderlo todo si se moja una caja. La guía sobre qué pasa si se daña la computadora trata ese riesgo.

Los errores que más cuestan

1. Evoluciones de una palabra: «control», «resina».
2. Odontograma sin fecha, corregido una y otra vez.
3. Antecedentes médicos que nunca se actualizan.
4. Consentimientos guardados en otro lugar, o sin guardar.
5. Radiografías sin nombre ni fecha.

Fuentes

• Colombia: Resolución 1995 de 1999, artículos 1, 3, 8 y 11, y Resolución 839 de 2017, artículo 3.
• Perú: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN, Resolución Ministerial 214-2018/MINSA.
• Ecuador: Acuerdo Ministerial 00115-2021 del Ministerio de Salud Pública.
• Revisado el 5 de octubre de 2026.