Expediente clínico dental en México: qué pide la NOM-004 y la NOM-013, y qué revisa COFEPRIS

Cuando un dentista en México busca "formato de expediente clínico dental", casi siempre lo que necesita no es un formato: es saber qué le van a pedir. Y eso está escrito en dos normas que se leen juntas.

La NOM-004-SSA3-2012 regula el expediente clínico de todos los establecimientos de atención médica, consultorios incluidos (está en su campo de aplicación, numeral 2). Para el consultorio dental independiente, su numeral 5.15 remite a la norma de salud bucal. Esa es la NOM-013-SSA2-2015, y su numeral 9 dice, documento por documento, qué debe tener el expediente estomatológico.

Lo que aplica a todo expediente (NOM-004)

• Es tuyo, pero el paciente tiene derecho a él. El expediente es propiedad del prestador que lo genera (5.4), y el paciente puede pedir un resumen clínico por escrito (5.6).
• Se conserva 5 años contados desde el último acto médico (5.4). La NOM-013 lo repite para el consultorio dental: mínimo 5 años a partir de la última consulta (5.14).
• Toda nota lleva fecha, hora, nombre completo de quien la hace y su firma, autógrafa, electrónica o digital (5.10).
• Sin abreviaturas, con letra legible, sin tachaduras ni enmendaduras (5.11). En un sistema esto se cumple solo; en papel es donde más se falla.
• Confidencialidad. La información solo se entrega a autoridades judiciales, de procuración de justicia o administrativas, y al paciente o su representante cuando la pide (NOM-013, 5.15).

Los documentos mínimos del expediente dental (NOM-013, numeral 9)

9.1 Identificación

Nombre, tipo y ubicación del consultorio; nombre del estomatólogo; nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia del paciente; y la fecha.

9.2 Historia clínica

Es la parte larga. La norma pide:

• Interrogatorio y motivo de consulta en palabras del paciente.
• Factores de riesgo: zona donde vive, vivienda, nivel socioeconómico, servicios, hábitos de higiene y alimentación, ocupación.
• Antecedentes heredofamiliares, personales patológicos (incluido tabaco, alcohol y otras sustancias), padecimientos sistémicos y bucales previos y personales no patológicos.
• Aparatos y sistemas.
• Exploración física de cavidad bucal, cabeza y cuello, con signos vitales, peso y talla.
• Odontograma inicial y periodontograma, con la nomenclatura de la Federación Dental Internacional (FDI, dos dígitos por diente).
• Odontograma y periodontograma de seguimiento, firmados por el paciente o su representante al darlo de alta.
• Estudios auxiliares de diagnóstico con su interpretación, nombre y firma de quien los interpreta.
• Diagnóstico según la Clasificación Internacional de Enfermedades. La guía de códigos CIE-10 en odontología reúne los que más se usan.
• Plan de tratamiento con las acciones de cada fase.
• Fecha de la primera consulta y de las subsecuentes.
• Nombre y firma del estomatólogo y del paciente o su representante.

9.3 Notas de evolución

Una por cada atención, con: fecha y actividad realizada, evolución del cuadro, signos vitales, diagnóstico, pronóstico y plan, interpretación de estudios, y el tratamiento y los medicamentos con principio activo, dosis, vía, periodicidad, duración y posibles efectos adversos. Firmada por el estomatólogo y por el paciente o su representante.

9.4 y 9.5 Interconsulta y referencia

Cuando mandas al paciente con otro profesional: a quién, con qué criterios diagnósticos, qué estudios lleva y qué sugieres. La nota de referencia va con copia del resumen clínico.

9.6 Carta de consentimiento informado

La NOM-013 tiene su propia lista de once elementos y pide la firma de un testigo. Está explicada aparte en consentimiento informado dental en México.

9.7 Hoja de egreso voluntario

Cuando el paciente decide dejar el tratamiento, o deja de venir y pone en riesgo lo que se le hizo, la norma pide una hoja que diga en qué fase quedó, qué falta y la fecha, firmada por el estomatólogo y un testigo (dos testigos en la hoja de egreso completa). Es el documento que casi nadie tiene y el que más protege cuando una ortodoncia o una prótesis queda a medias.

La receta también tiene reglas

No está en la NOM-004 sino en el Reglamento de Insumos para la Salud. Su artículo 28 incluye a los cirujanos dentistas entre quienes pueden prescribir, con cédula profesional. El artículo 29 pide que la receta lleve impresos el nombre y el domicilio completos y el número de cédula profesional de quien la emite, más la fecha y la firma. El 30 pide dosis, presentación, vía, frecuencia y duración; el 31, la denominación genérica cuando el medicamento está en el catálogo de genéricos intercambiables.

Si tu software guarda la cédula en tu perfil pero no la imprime en la receta, la receta no cumple. Revísalo con una receta en la mano.

Qué revisa COFEPRIS en una visita

COFEPRIS, o la autoridad sanitaria de tu estado por convenio, hace visitas de fomento sanitario (orientación) y de verificación (la que puede terminar en sanción). Puede ser aleatoria o por queja de un paciente. En el consultorio dental suele revisar:

• Aviso de funcionamiento y aviso de responsable sanitario, presentados y a la vista.
• Título y cédula profesional del dentista, a la vista.
• Expedientes clínicos de los pacientes, guardados de forma que se puedan mostrar en cualquier momento, con lo que pide la NOM-013.
• Manejo de residuos peligrosos biológico-infecciosos (RPBI) con su programa y bitácoras, y control de plagas.
• Esterilización y bitácoras del equipo.
• Registro diario de pacientes.

El expediente es lo que más tiempo se lleva en la visita y lo que menos se puede arreglar el mismo día. Lo demás son carpetas.

El error más frecuente

Tener la historia clínica del primer día y nada más. La NOM-013 pide una nota de evolución por cada atención, con firma del paciente. Una ficha con el odontograma inicial perfecto y seis meses de citas sin una sola nota es, para la norma, un expediente incompleto.